契約外健診機関を利用する場合

補助の対象となる人間ドック

1. 受診する健診機関において人間ドックとして認定されているものになります。
   →一般的な検査項目はこちら
2. 少なくとも、平成20年度より義務化された「特定健診」として定められている下記項目を満たす健診であることをご確認の上、ご受診ください。
   ※三井物産（株）社員は会社規定の必須項目があります。詳細は健康管理室HPをご確認ください。
   （出向先会社のPC等ではアクセスできないため、MBKから貸与されているPCを使用してください。）
3. 二次検査、年度内2回目以上の受診は補助の対象外となります。

特定健診

必須検査	身体計測（身長、体重、BMI、腹囲）
	血圧（収縮期／拡張期）
	生化学検査 中性脂肪（TG）、HDLコレステロール、※LDLコレステロール、GOT（AST）、GPT（ALT）、γ-GTP（γ-GT）
	尿検査（尿糖、尿蛋白）
	問診 服薬（血糖、血圧、高脂血症）、喫煙、既往症、自覚症状、他覚症状、医師の診断
	血糖検査（①または②いずれかの項目で可） ①空腹時血糖（BS） ②Hb（グリコヘモグロビン）A1c（NGSP値）
医師の判断に基づき 選択的に実施する 項目	血液学検査 ヘマトクリット（Ht）値、ヘモグロビン値（血色素量）、赤血球数
	生理学検査 （心電図、眼底検査）
	血清クレアチニン検査 ※中性脂肪が400mg/dl以上または食後採血の場合、これに代えてNon-HDLコレステロールの測定でも可。

費用の負担

当日、窓口で全額立替え、後日補給金の申請手続きを行ってください。

コース	自己負担金	組合負担限度額	オプション検査等支給要件
日帰り①	0円～	53,600円 （税込）	左記組合負担限度額を上限に各種オプション検査は補助対象
日帰り②	0円～	57,200円 （税込）	マンモグラフィ・乳房超音波検査の両方を受診した場合に限り左記組合負担限度額を上限に補助 その他各種オプション検査についても左記組合負担限度額を上限に補助対象

※実際にかかった健診費用が上記上限額を超えない場合は、実費分のみの金額が組合より支払われます。
※健診費用が組合負担限度額を超えたときは、超過分は自己負担となります。
　　例：人間ドック（日帰り①）健診費用55,000円の場合
　　　　55,000円（健診費用） − 53,600円（組合負担限度額）
　　　　　　＝1,400円（自己負担総額）
※少なくとも「特定健診」として定められている項目を満たす健診であることをご確認ください。
※オプション検査は人間ドック予約時に同時に申込したものに限り補助対象となります。
人間ドックと同日に受診してください。
ただし検査項目により、同日受診が不可能な場合は、原則として同月または翌月までの受診のみ補助対象となります。（2カ月以上後の受診、年度をまたぐ受診の場合は原則補助対象外となります。）
※マンモグラフィ・乳房超音波検査どちらか一方の受診の場合は②の上限額ではなく、①の上限額にて補助金を支給します。
※②の上限額にて補給金の支給を受けるには「人間ドック補給金申請書」にて「マンモグラフィ＋乳房超音波検査両方を受けたこと」の申告が必要となります。申告がない場合は①の上限額にて補助金を支給します。

利用方法

1. 受診者本人が直接健診機関へ予約を申込
2. 人間ドック受診
   ●健診費用は全額、健診機関窓口にて立替払い（領収証を必ず発行してもらうこと）。
3. 補給金の申請をする 下記の3点の書類を揃えて当健康保険組合へ提出
   a．「人間ドック補給金申請書」…必要事項を記入したもの
   b．「領収証」の原本…受診者ごとに必要（複数人分をまとめたものは不可）
   ※宛名は「受診者名義」で「人間ドック」を受診した旨がわかるようになっていること
   c．「健診結果票」の原本または写し
   ※添付する結果票が写しの場合は、実施した検査の詳細と数値等がわかるもの（含問診）
   受診日より3カ月以内に申請を行ってください。
   期日までに申請がない場合は 原則、支給対象外となります。
4. 原則、月末までに受付した分は、翌月に補給金を支給
   ※ただし、お勤めの事業所によって支給日が異なる場合があります。

申請書類はこちら

書類提出上の注意

• A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
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